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地域や人をもっと元気に！ＤＩＫ地域プロジェクト
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令和6年度日本精神神経学会学術教育研修会
【参加・宿泊等申込書】
当道府県名
日精協会会員番号
所属施設名
所属施設名（フリガナ）
申込担当者
申込担当者（フリガナ）
住所（郵便番号）
住所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅ-mail
参加者氏名①
参加者氏名（ふりがな）①
懇親会参加①
参 加
不参加
ランチョンセミナー参加①
参 加
不参加
年齢①
受講料①
会 員
非会員
宿泊申込記号（9/26、前泊）①
オプションを選択
同室希望①
可
不可
相部屋①
可
不可
宿泊申込記号（9/27、当泊）①
オプションを選択
参加者氏名②
参加者氏名（ふりがな）②
懇親会参加②
参 加
不参加
ランチョンセミナー参加②
参 加
不参加
年齢②
受講料②
会 員
非会員
宿泊申込記号（9/26、前泊）②
オプションを選択
同室希望②
可
不可
相部屋②
可
不可
宿泊申込記号（9/27、当泊）②
オプションを選択
参加者氏名③
参加者氏名（ふりがな）③
懇親会参加③
参 加
不参加
ランチョンセミナー参加③
参 加
不参加
年齢③
受講料③
会 員
非会員
宿泊申込記号（9/26、前泊）③
オプションを選択
宿泊申込記号（9/27、当泊）③
オプションを選択
同室希望③
可
不可
相部屋③
可
不可
性別①
男性
女性
宿泊申込記号（第2希望）①
オプションを選択
性別②
男性
女性
宿泊申込記号（第2希望）②
オプションを選択
性別③
男性
女性
宿泊申込記号（第2希望）③
オプションを選択
※返金時口座名
申込
送信ありがとうございました
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